历时6年“植物人”终于等来了属于自己的医疗费

关键词

行政裁判结果监督抗诉改判医疗报销违背立法目的

基本案情

2015年5月23日23时许，王某驾车经过某县石灰窑乡汤池路段，发现伤者张某躺在地上，身旁有一台撞坏的摩托车，遂报警。交警部门经调查后认定该事故系摩托车驾驶造成的单方事故。张某先后入住两家医院治疗，但因伤情严重，最终成为植物人。因张某参加了新型农村合作医疗保险（以下简称新农合），住院期间，某县农村合作医疗局（以下简称县农合局）对张某受伤及住院情况进行监管。经县农合局调查，最终认定张某系交通事故导致受伤，遂于2015年6月1日作出不予报销监管决定。张某家人申请农合局复核，未得到支持。后又向县政府申请复议，撤回复议申请，2016年5月3日县政府作出复议终止决定书。

2016年8月16日，张某家人向某县法院（行政案件集中管辖）提起诉讼，请求判令县农合局对张某履行医保报销职责。2016年12月19日，县法院作出一审判决，认为县农合局经调查取得的证据能够证明张某系因交通事故受到伤害，符合《辽宁省新型农村合作医疗项目范围》（辽卫函字[2004]438号文件）中规定的因“交通事故”发生的医疗费用属于新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目，因此作出的不予报销决定并无不当，判决驳回张某诉讼请求。张某提出上诉，市法院认为县法院判决并无不当，2017年7月20日作出判决：驳回上诉，维持原判。张某又向省法院提出再审申请，省法院以相同理由驳回再审申请。

检察机关履职情况

案件受理及调查核实。2019年底，张某向某市检察院申请监督，市检察院受理后提请省检察院抗诉。省检察院承办人调阅全部案件卷宗后，赴案发地农合局、卫健委等有关行政机关调查核实，行政机关认为张某因“交通事故”发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗支付费用的诊疗项目，按法规和政策不予报销。经承办人询问案发目击人并调取公安交警部门对本案交通事故的责任认定，查明本案中事故确系张某驾驶摩托车造成的单方交通事故（排除第三方责任事故可能）。

根据以上查明事实，承办人认为，虽然《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《保险法》）和《辽宁省新型农村合作医疗项目范围》（以下简称“438号文”）均规定了因“交通事故”发生的诊疗费用不属于新农合的报销范围。但是在法律适用理解上，不能违背立法目的应用。根据《保险法》第三十条第一款的规定，因“交通事故”不予报销的情形应理解为有第三方责任人的侵权交通事故，而本案中张某的事故系单方责任事故，不属于第三方责任人的侵权交通事故。故因此农合局作出的不予赔付的决定不符合立法本意。根据《保险法》的相关规定，国家设立基本医疗保险制度和新农合的目的是充分保障参保人员按照国家规定享受医疗保险待遇，在发生特定情形时享有依法从国家和社会获得帮助的权利。张某因单方交通事故受到伤害，应属于特定情形，从立法目的出发，承办人认为其应当属于新农合的赔付范围，终审判决认定县农合局的不予报销决定正确，系适用法律确有错误，应予监督。2021年1月25日，省检察院向省法院提出抗诉。省法院于2021年10月28日作出再审判决，支持了检察机关的抗诉意见，改判县农合局依法对张某事故医疗费予以报销。

庭审过程中，承办人积极适用2021年9月1日生效的《人民检察院行政诉讼监督规则》，针对县农合局庭审时提出“张某可能属无证驾驶，据此也不应予以报销”的意见，依法经审判长许可，对证据采信和法律适用等问题客观、公正地阐述了检察机关法律监督意见。针对县农合局作出不予报销决定中的理由为该案属“交通肇事”，因此不予报销，与有关规范性文件中“交通事故”表述不一致的问题，检察机关当庭对县农合局提出“依法行政，精准执法”的检察建议，行政机关对此表示认可和接受。

2021年12月24日，张某代理人打来电话，激动地说“农合局给我们报销了111700元的医疗费，等了6年，终于等到了早该拿到的报销，这回一家人可算能过个好年了。”

典型意义

检察机关坚持以“人民为中心”，将“检察为民办实事”贯彻到办案全过程中，在监督中办案，在办案中监督，“一手托两家”，一方面强化对法院适用法律法规准确性的审查，对于违背立法目的教条应用法律法规的情形，依法提出监督意见；另一方面在监督法院公正司法的同时，促进行政机关依法行政，履行庭审监督职责过程中，积极适用新修订的《人民检察院行政诉讼监督规则》，用心用情解决关系人民群众切实利益的操心事、烦心事、秋心事，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感。